Nuốt phải dị vật

Nuốt dị vật là một vấn đề thường gặp với trẻ em ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở những lứa tuổi khác (ví dụ, trẻ dưới 6 tháng đôi khi nuốt phải dị vật do các anh chị của chúng “nghịch ngợm” khi đang chơi đùa). Việc này có thể xảy ra trước sự chứng kiến của bố mẹ. Với trẻ lớn và người lớn thì nuốt dị vật ít xảy ra hơn nhưng không phải không có. Nó thường xảy ra một cách vô ý nhưng cũng có thể là cố ý, ví dụ ở bệnh nhân có các bệnh về tâm thần, ^[1] thiểu năng trí tuệ, tù nhân ^[2] hay người buôn lậu thuốc phiện ^[3] (những người vận chuyển ma túy bằng cách “giấu thuốc” vào đường tiêu hóa) dễ gặp các vấn đề khi nuốt dị vật một cách cố ý. Trichobezoar là một trường hợp hiếm gặp khi một người thường xuyên nuốt tóc tạo thành một búi tóc trong dạ dày ^[4] .

Thực tế là bất kì vật gì nhỏ có thể đi qua được vùng hầu họng cũng có thể bị nuốt vào. Trẻ em thường nuốt các vật như đồng xu, các đồ chơi nhỏ, bút chì, bút và ngòi bút, pin, kim băng, kẹp tóc và kim khâu – hầu hết đều là các vật cản quang trên phim X quang. Người lớn và trẻ lớn thường nuốt các vật không cản quang như xương cá hay xương gà. Ở người già, răng giả hay các bộ phận của răng giả có thể bị nuốt vô tình vào thực quản và điều này cũng đã được báo cáo trong y văn ^[5] . Việc nuốt dị vật khi làm các thủ thuật về răng miệng ít khi xảy ra.^[6]

Phần lớn các dị vật sẽ đi qua ruột và ra ngoài cùng với phân (những thứ đến được dạ dày có 80-90% cơ hội được thải ra ngoài), ^[7] nhưng một số ít dị vật có thể gây tổn thương cho đường tiêu hóa và/hoặc gây tắc ruột. ^[8] Bệnh nhân nuốt các dị vật thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể có các triệu chứng khác nhau, thậm chí nguy hiểm tới tính mạng do tắc ruột cao hoặc bít tắc đường thở.

Dịch tễ học

Khó có thể ước tính được tỷ lệ nuốt dị vật ở trẻ em, nhưng nó xảy ra khá phổ biến. Một khảo sát 5 năm tại một khoa cấp cứu ở thành phố lớn của Mỹ đã nhận thấy 255 ca dị vật thực quản ở trẻ em, trong đó có 214 ca có người chứng kiến.^[9] Một nghiên cứu cắt ngang đã cho thấy rằng 4% trong số 1500 cha mẹ đã thông báo về việc con của họ nuốt phải 1 đồng xu – vật mà trẻ em hay nuốt phải.^[10]

Triệu chứng

Triệu chứng rất khác nhau, phụ thuộc vào nạn nhân là trẻ em hay người lớn. Ở trẻ em, tai nạn có thể được người khác chứng kiến, hoặc trẻ nói, hoặc được nghi ngờ/phát hiện ra sau khi trẻ bị ốm. Phần lớn các triệu chứng phụ thuộc vào nơi bị tắc nghẽn do dị vật. Ở trẻ em, khoảng 75% số trẻ sẽ có triệu chứng ở ngang mức cơ thắt thực quản trên; còn ở người lớn thì 70% có triệu chứng ở mức cơ thắt thực quản dưới .^[7]

Trẻ em thường nuốt phải các vật như đồng xu, đồ chơi nhỏ, bút chì, bút và ngòi bút, pin, kim băng, kẹp tóc và kim khâu – hầu hết đều là các vật cản quang trên phim X-quang. Người lớn và trẻ lớn thường nuốt các vật không cản quang như xương cá hay xương gà. Ở người già thì răng giả hay các bộ phận của răng giả có thể vô tình bị nuốt thực quản. Ảnh minh họa (Ngô Việt Dũng): Xử trí hóc xương cá ở trẻ lớn tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương

Dị vật vùng hầu họng

– Nhìn chung, khoảng 60% dị vật bị mắc lại ở khu vực này (thường là ở ngang hoặc ngay dưới mức cơ nhẫn hầu)

– Bệnh nhân thường có cảm giác rõ ràng về một thứ gì đó bị mắc lại mà họ có thể dễ dàng xác định vị trí của nó.

– Những vật dài như xương hay tăm xỉa răng thường hay mắc lại khu vực từ amidan/vùng lưỡi sau đến rãnh thượng thiệt và thực quản trên.

– Thường có cảm giác khó chịu tuỳ mức độ từ nhẹ đến rất nặng.

– Có thể chảy nước dãi hoặc mất khả năng nuốt.

– Bít tắc đường thở nếu một vật lớn bị mắc kẹt.

– Dấu hiệu muộn: có thể có biểu hiện nhiễm trùng hoặc bị thủng loét tại nơi dị vật bị mắc kẹt.

Dị vật thực quản

– Ở người lớn, các biểu hiện thường cấp tính ngay sau khi họ nuốt phải dị vật hoặc thức ăn bị mắc lại.

– Thường có cảm giác không rõ ràng về một vật bị mắc kẹt ở giữa ngực hoặc vùng thượng vị, cho thấy dị vật nằm ở vị trí ngang mức quai động mạch chủ hoặc ở mức cơ thắt thực quản dưới.

– Có thể có khó nuốt hoặc tăng tiết/chảy nước bọt nếu như tắc nghẽn hoàn toàn thực quản.

– Các triệu chứng này hay gặp hơn ở người dùng răng giả, ăn thịt hoặc uống nhiều rượu. ^[7]

– Trẻ em có dị vật thực quản thường ít triệu chứng mặc dù có người nhìn thấy trẻ nuốt dị vật.

– Nôn khan, nôn, buồn nôn, đau cổ và/hoặc đau họng hay gặp hơn ở trẻ có dị vật thực quản.

– Ở trẻ có tắc nghẽn thực quản không hoàn toàn có những đợt kém ăn, chậm lớn, sốt, viêm phổi tái đi tái lại hoặc thở rít (do ảnh hưởng tới khí quản).

Dị vật dưới thực quản

Có thể biểu hiện với các triệu chứng khác nhau phụ thuộc vào tốc độ di chuyển của dị vật trong ruột. Các triệu chứng không rõ ràng, như chướng bụng và khó chịu, sốt, nôn tái đi tái lại, phân đen/có máu hoặc/và các triệu chứng của tắc ruột cấp hoặc bán cấp có thể xảy ra.

Các triệu chứng của thủng đường tiêu hoá

Nếu một dị vật làm thủng thực quản, nó gây ra viêm trung thất cấp với biểu hiện đau ngực, khó thở và nuốt rất đau, cùng với triệu chứng của viêm phổi/tràn dịch màng phổi.^[11] Vị trí thủng dưới mức thực quản gây ra các triệu chứng của viêm phúc mạc cấp/bán cấp.

Khám một người nghi ngờ dị vật đường tiêu hoá

Việc thăm khám thường không hữu dụng, nhưng nên khám cẩn thận trong các trường hợp cấp cứu hoặc liên quan đến pháp lý:

– Đánh giá đường thở và chức năng hô hấp để chú ý/loại trừ tổn thương đường hô hấp.

– Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn để loại trừ các biến cố có thể xảy ra do tắc nghẽn đường thở hoặc thủng dạ dày –ruột cấp, hoặc sốt trong các trường hợp biểu hiện muộn.

– Dùng đèn sáng kiểm tra vùng hầu họng.

– Xem xét việc soi thanh quản gián tiếp và/hoặc khám thanh quản bằng ống sợi quang nếu có đủ dụng cụ và kinh nghiệm thực hành.

– Nhẹ nhàng sờ vùng cổ và kiểm tra vị trí/chèn ép khí quản

– Khám ngực và nghe phổi một cách hệ thống.

– Khám hệ tim mạch.

– Khám bụng cẩn thận.

Chẩn đoán phân biệt

– Các bệnh cảnh lâm sàng thường không bị nhầm lẫn với các bệnh khác; cần phân biệt với các khối choán chỗ trong thực quản, ví dụ như ung thư biểu mô thực quản gây ra tắc nghẽn khối thức ăn…

– Luôn luôn xem xét khả năng dị vật bị hít vào đường thở, đặc biệt nếu bệnh nhân có các biểu hiện cấp tính ở hệ hô hấp hoặc triệu chứng mạn tính tại lồng ngực.

– Viêm trung thất cấp tính có thể thứ phát do thủng thực quản sau nuốt dị vật, nhưng cũng có thể là nguyên phát. ^[11]

– Áp xe thành sau họng có thể gây ra các triệu chứng tương tự với dị vật đoạn thực quản trên.

– Tràn khí trung thất.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu thường không hữu dụng, trừ các trường hợp biểu hiện mạn tính hoặc sốt thì công thức máu/máu lắng có thể gợi ý nguyên nhân gây bệnh.

X-quang thường quy

Nếu bệnh nhân nuốt dị vật cản quang và bị mắc lại đường tiêu hoá trên, nên tiến hành chụp X quang ngực để khẳng định hoặc loại trừ dị vật thực quản. Không cần phải tiến hành X quang cấp cứu nếu bệnh nhân đến muộn sau nhiều giờ và tình trạng bệnh nhân vẫn còn tốt, nhưng cần chụp X quang càng sớm càng tốt. Nếu có nghi ngờ nuốt pin nhỏ dạng pin nút áo, nên khẩn trương chụp X quang và có các biện pháp xử lý cấp cứu.

– Khi nuốt phải dị vật không cản quang, chụp X quang thường không có tác dụng và thậm chí làm chậm việc thực hiện các thăm dò khác như nội soi đường tiêu hóa trên.

– Những trẻ rất nhỏ có thể được chụp X quang miệng-hậu môn.

– Ở người lớn, nên chụp X quang ngực thẳng, nghiêng và/hoặc X quang bụng không chuẩn bị.

– Chỉ có khoảng 20-50% trường hợp nuốt xương trong thức ăn là có thể nhìn thấy trên X quang. ^[7]

– Đồng xu mắc lại ở thực quản có thể cho thấy hình ảnh giống một chiếc đĩa trên phim chụp thẳng.

– Đồng xu mắc lại trong khí quản thì thường thấy rõ hơn trên phim chụp nghiêng, do các vòng sụn khí quản bị khuyết ở phía sau.

Chụp CT

– Chụp CT ngực/bụng tốt hơn nhiều so với X quang thường do nó có thể định vị được nhiều loại dị vật khác nhau.^[7]

– Chụp CT là lựa chọn thích hợp cho các trường hợp nghi thủng đường tiêu hoá hoặc có ổ áp-xe.

– Không phải tất cả các trường hợp khó nuốt/nuốt đau cấp tính do nuốt xương đều cần chụp CT, chỉ một số nhỏ (17-25%) những người có cảm giác có dị vật mắc kẹt lại sau khi ăn mới có dị vật thật sự, số còn lại có cảm giác khó chịu chỉ là do tổn thương niêm mạc.

Nội soi

– Nội soi cấp cứu là bắt buộc trong trường hợp có tắc nghẽn đường thở hoặc có biến chứng nặng.

– Nếu một người có bệnh sử rõ ràng của việc nuốt phải dị vật, như tăm xỉa răng và/hoặc nắp chai/vòng nhôm…, nội soi lấy dị vật là lựa chọn phù hợp vì khả năng bị biến chứng rất cao do các loại dị vật này^[7].

– Nếu như bệnh sử không rõ ràng, xem xét chụp CT trước tiên để phát hiện dị vật.^[7]

– Chỉ định nội soi khi dị vật là các vật sắc, không cản quang, dài, hoặc nuốt nhiều vật hay nuốt vật có nguy cơ cao gây tổn thương thực quản (vd như loại pin cúc áo).^[7]

– Nội soi cũng được chỉ định khi dị vật dạ dày hoặc đoạn gần tá tràng có đường kính >2cm, dài >5-7cm; hoặc dị vật méo mó, dễ làm thủng/giãn, ví dụ như kim bang đang mở… ^[7]

– Nội soi là một thủ thuật tương đối an toàn với người có kinh nghiệm, nhưng tốn kém, do đó nên tránh thực hiện khi không cần thiết.

Các xét nghiệm thăm dò khác

– Chụp barit cản quang đôi khi được dùng để phát hiện các dị vật không cản quang nhưng chụp CT thường được ưu tiên hơn, vì nó có chất lượng tốt hơn và không được dùng barit khi có nghi ngờ thủng đường tiêu hoá (gastrografin thường được sử dụng thay thế trong trường hợp này)

– Máy dò kim loại cầm tay có thể được sử dụng để theo dõi sự di chuyển của các vật kim loại trong đường tiêu hóa và làm giảm tiếp xúc với bức xạ ion hóa trong quá trình theo dõi; tính đặc hiệu về định vị dị vật thấp, đặc biệt là ở đường tiêu hóa trên. Tuy nhiên, nó có thể cho biết có dị vật kim loại nằm trong thực quản hay không, từ đó yêu cầu các thăm dò khác.

Xử trí

– Khẩn trương định vị và lấy dị vật có nguy cơ gây tắc nghẽn đường hô hấp trên.

– Nếu tắc nghẽn đường hô hấp đe dọa đến tính mạng và dị vật không thể lấy ra được thì phải nhanh chóng hội chẩn bác sĩ cấp cứu/gây mê/tai mũi họng và/hoặc xem xét việc mở khí quản cấp cứu.

– Bệnh nhân với các dấu hiệu rõ ràng của tắc nghẽn đường thở hoặc đường tiêu hóa nên được đưa đi cấp cứu ngay lập tức; để bệnh nhân ở tư th